HSPAHF03.CH
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HSPAHF03_EN.TRES
0001#STR0001#ALL#FORM TO REQUEST PROCEDURES THAT REQUIRE PREVIOUS AUTHORIZATION
0002#STR0002#ALL#Patient......:
0003#STR0003#ALL#Attendance record:
0004#STR0004#ALL#Healthcare....:
0005#STR0005#ALL#Plan......:
0006#STR0006#ALL#Doctor........:
0007#STR0007#ALL#1 - High cost material(s) - Specify:
0008#STR0008#ALL# Justification:
0009#STR0009#ALL#Date: _______/_______/__________ Requesting Doctor: Auditor:
0010#STR0010#ALL#2 - Change of Procedure:
0011#STR0011#ALL#3 - Specialist Consultation - Specify :
0012#STR0012#ALL#4 - Specialist consultation - Specify :
0013#STR0013#ALL#For healthcare plans below, use their own forms.
0014#STR0014#ALL#Amil (Special exams)
0015#STR0015#ALL#Unimed Federacao (All the exams and procedural change
0016#STR0016#ALL#HapVida (All the exams and procedures)
0017#STR0017#ALL#Saude Bradesco (Change of Procedure)
0018#STR0018#ALL#Petrobras (Procedures)
0019#STR0019#ALL#REQUEST FOR PROCEDURES
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HSPAHF03_ES.TRES
0001#STR0001#ALL#FORMULARIO DE SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS QUE NECESITAN AUTORIZACION PREVIA
0002#STR0002#ALL#Paciente......:
0003#STR0003#ALL#Registro de Atencion:
0004#STR0004#ALL#Convenio......:
0005#STR0005#ALL#Plan.....:
0006#STR0006#ALL#Medico........:
0007#STR0007#ALL#1 - Material(es) de alto costo - Especificar:
0008#STR0008#ALL# Justificacion:
0009#STR0009#ALL#Fecha: _______/_______/__________ Medico Solicitante: Auditor:
0010#STR0010#ALL#2 - Cambio de Procedimento:
0011#STR0011#ALL#3 - Consulta Especialista - Especificar:
0012#STR0012#ALL#4 - Consulta Especialista - Especificar:
0013#STR0013#ALL#Para los siguientes Convenios, utilice formularios propios.
0014#STR0014#ALL#Amil (Examenes Especiales)
0015#STR0015#ALL#Unimed Federacion (Todos Examenes y Cambio de Procedimiento
0016#STR0016#ALL#HapVida (Todos los examenes y procedimientos)
0017#STR0017#ALL#Saude Bradesco (Cambio de Procedimiento)
0018#STR0018#ALL#Petrobras (Procedimientos)
0019#STR0019#ALL#SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS
0020#STR0020#ALL#Ficha:
HSPAHF03_PT-BR.TRES
0001#STR0001#ALL#FORMULARIO DE SOLICITACAO DE PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM AUTORIZACAO PREVIA
0002#STR0002#ALL#Paciente......:
0003#STR0003#ALL#Registro de Atendto:
0004#STR0004#ALL#Convenio......:
0005#STR0005#ALL#Plano.....:
0006#STR0006#ALL#Medico........:
0007#STR0007#ALL#1 - Materia(l)(is) de alto custo - Especificar:
0008#STR0008#ALL# Justificativa:
0009#STR0009#ALL#Data: _______/_______/__________ Medico Solicitante: Auditor:
0010#STR0010#ALL#2 - Mudanca de Procedimento:
0011#STR0011#ALL#3 - Consulta Especialista - Especificar:
0012#STR0012#ALL#4 - Consulta Especialista - Especificar:
0013#STR0013#ALL#Para os Convenios abaixo, utilizar formularios proprios.
0014#STR0014#ALL#Amil (Exames Especiais)
0015#STR0015#ALL#Unimed Federacao (Todos Exames e Mudanca de Procedimento
0016#STR0016#ALL#HapVida (Todos os exames e procedimentos)
0017#STR0017#ALL#Saude Bradesco (Mudanca de Procedimento)
0018#STR0018#ALL#Petrobras (Procedimentos)
0019#STR0019#ALL#SOLICITACAO DE PROCEDIMENTOS
0020#STR0020#ALL#Prontuario:
HSPAHF03_PT-PT.TRES
0001#STR0001#ALL#Formul�rio De Solicita��o De Procedimentos Que Necessitam Autoriza��o Pr�via
0003#STR0003#ALL#Registo de atendimento:
0004#STR0004#ALL#Acordo......:
0006#STR0006#ALL#M�dico........:
0007#STR0007#ALL#1 - Materia(l)(is) De Alto Custo - Especificar:
0008#STR0008#ALL# justificativa:
0009#STR0009#ALL#Data: _______/_______/__________ m�dico solicitante: auditor:
0010#STR0010#ALL#2 - Mudan�a De Procedimento:
0013#STR0013#ALL#Para os acordos abaixo, utilizar formul�rios pr�prios.
0014#STR0014#ALL#Amil (exames Especiais)
0015#STR0015#ALL#Unimed Federa��o (todos Exames E Mudan�a De Procedimento
0016#STR0016#ALL#Hapvida (todos os exames e procedimentos)
0017#STR0017#ALL#Sa�de Bradesco (mudan�a De Procedimento)
0018#STR0018#ALL#Petrobras (procedimentos)
0019#STR0019#ALL#Solicita��o De Procedimentos
0020#STR0020#ALL#Prontu�rio:
HSPAHF03_RU.TRES
0001#STR0001#ALL#FORM TO REQUEST PROCEDURES THAT REQUIRE PREVIOUS AUTHORIZATION
0002#STR0002#ALL#Patient......:
0003#STR0003#ALL#Attendance record:
0004#STR0004#ALL#Healthcare....:
0005#STR0005#ALL#Plan......:
0006#STR0006#ALL#Doctor........:
0007#STR0007#ALL#1 - High cost material(s) - Specify:
0008#STR0008#ALL# Justification:
0009#STR0009#ALL#Date: _______/_______/__________ Requesting Doctor: Auditor:
0010#STR0010#ALL#2 - Change of Procedure:
0011#STR0011#ALL#3 - Specialist Consultation - Specify :
0012#STR0012#ALL#4 - Specialist consultation - Specify :
0013#STR0013#ALL#For healthcare plans below, use their own forms.
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0016#STR0016#ALL#HapVida (All the exams and procedures)
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